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COVID-19 en América Latina: ¿Nuevas dinámicas de transmisión para una pandemia global?

16 mayo 2020

Traducción del artículo original: https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0008265

Autores: Matthew J. Miller, Jose R. Loaiza, Anshule Takyar, Robert H. Gilman

Publicación original: 7 de mayo de 2020

COVID-19 en América Latina: ¿Nuevas dinámicas de transmisión para una pandemia global?

El virus causante de la COVID-19 se extendió desde China a Asia Occidental, Europa y América del Norte, y ha afectado a muchos de los países más ricos del mundo. Brasil informó del primer caso en América Latina a finales de febrero de 2020, y en menos de un mes, se han confirmado más de 7.000 casos de COVID-19 en casi todos los países y territorios de América Latina y el Caribe (ALC). El brote en ALC parece ir unas dos semanas por detrás del de Europa Occidental. Así, la pandemia global de COVID-19 está entrando en una nueva fase, ya que no solo se expande más allá de los países del hemisferio norte templado hasta los trópicos, sino que también se extiende hacia una región geopolítica marcada por una pobreza sensiblemente mayor, por un peor acceso al agua y al saneamiento, así como por una desconfianza en la gestión pública (Graf 1). Creemos que estos aspectos del contexto latinoamericano pueden afectar de forma sustancial la dinámica de transmisión y el alcance del brote de la COVID-19 en ALC, lo cual tendría implicaciones para la trayectoria de la pandemia global.

Graf 1. Diferencias socioeconómicas entre los “Primeros 15” países con COVID-19 y ALC.
Graf 1. Diferencias socioeconómicas entre los “Primeros 15” países con COVID-19 y ALC.

 

Encontramos diferencias significativas entre los datos de HDI [23], WPI [24], y CPI [25] entre los 15 primeros países (“Primeros 15”) donde se registró la rápida expansión de la COVID-19 fuera de China (en color azul) y los países más poblados de ALC (en color rojo). HDI: (test-t corrección de Welch; PromedioPrimeros 15 = 0,907; PromedioALC = 0,721; P < 0,0001); WASH: (test-t corrección de Welch; PromedioPrimeros 15 = 95,11; PromedioALC = 49,17; P < 0,0001); IPC: (test-t corrección de Welch, PromedioPrimeros 15 = 70,9; PromedioALC = 33,87; P < 0,0001). Hemos considerado que los “Primeros 15” son los primeros 15 países no chinos con el mayor número de casos declarados de COVID-19 en el informe de Situación de COVID-19 del 8 de marzo de 2020 [26]. CPI: Índice de Percepción de la Corrupción; HDI: Índice de Desarrollo Humano; ALC: América Latina y el Caribe; WASH: Agua, Saneamiento e Higiene; WPI: Índice de Pobreza del Agua.

 

COVID-19, temperatura y humedad y transmisión

Una de las preguntas más importantes sobre la epidemiología global de COVID-19 es si la temperatura más alta y mayor humedad dificulta la transmisión. Los primeros países en experimentar el mayor crecimiento de casos diarios de COVID-19 experimentaron condiciones meteorológicas frías y secas típicas del invierno en el hemisferio norte templado. Entre las ciudades chinas, el ritmo reproductivo básico (R) del virus causante de la COVID-19 parece estar inversamente relacionado con la temperatura y la humedad relativa, si bien con variaciones sustanciales [1]. Un modelo temprano de la expansión global del COVID-19 basado en desplazamientos predijo que varios países del sureste asiático deberían haber sido los primeros países no chinos en experimentar brotes destacados de COVID-19 [2]. Sin embargo, los primeros brotes importantes sucedieron primero en el Asia Occidental y Europa. Un apoyo añadido a la hipótesis de que las altas temperaturas y la humedad atenúan la transmisión de COVID-19 viene de experimentos de laboratorio sobre el síndrome respiratorio agudo severo (SARS) y otros coronavirus, según los cuales el aumento de temperatura y humedad disminuye la virulencia del virus seco sobre superficies lisas [3].

Algunos analistas han sugerido que la transmisión del virus de la COVID-19 puede descender a medida que el hemisferio norte avance hacia el verano, como sucede con la gripe estacional. Sin embargo, como se demostró en el caso de la gripe H1N1, las dinámicas de transmisión de la pandemia de este nuevo virus respiratorio están a veces desligadas de las condiciones climáticas que dirigen la estacionalidad de la gripe. [4]. Mientras que la gripe estacional varía con la humedad y temperatura en ALC, la heterogeneidad ambiental de la región provoca que los picos en la transmisión de la gripe sean asíncronos a lo largo de la región [5]. Por tanto, aunque las condiciones ambientales en marzo de 2020 parecían ser menos favorables para la transmisión de la COVID-19 a través de la mayor parte de ALC, para julio de 2020 muchas ciudades de Sudamérica tendrán condiciones climáticas que parecerían más favorables para la transmisión rápida de la COVID-19 [1], coincidiendo con un pico fuerte de transmisión de la gripe estacional en la Sudamérica subtropical entre mayo y octubre [6]. Por tanto, aunque los modelos medioambientales sugieren que el aumento de las temperaturas y de la humedad en ALC puede ralentizar la transmisión inicial de COVID-19, este efecto puede ser efímero para gran parte de la región. La ubicuidad del aire acondicionado en espacios interiores también puede limitar los efectos del clima tropical, ya que crea entornos interiores con unos índices de humedad y temperatura favorables para la persistencia del coronavirus [3]. Más relevante aún, los modelos de de transmisión basados en el clima asumen que el virus de la COVID-19 se extiende principalmente a través de la transmisión indirecta de contacto con la superficie. Creemos que otros modelos de transmisión (especialmente fecales-orales) pueden ser igual de importantes o más para la transmisión de la COVID-19 en ALC, por lo que las predicciones basadas en modelos climáticos serían prematuras.

Potencialidad de transmisión fecal-oral de la COVID-19 en ALC

Aunque es una enfermedad respiratoria, la COVID-19 tiene capacidad de transmisión a través de la contaminación fecal-oral. Mientras que solo una parte de los pacientes de Wuhan experimentaron síntomas gastrointestinales, estos se presentaron de forma previa a los síntomas respiratorios [7]. Las muestras fecales dieron positivo utilizando técnicas de reacción en cadena de la polimerasa RCP (RT-PCR) para el virus de la COVID-19 en algo más de la mitad de los pacientes analizados [8], y siguieron manteniendo un valor positivo durante una media de 11 días más tras haber dado negativo las muestras respiratorias [8]. Durante las epidemias de coronavirus del Síndrome Respiratorio de Oriente Medio (MERS) y SARS (ahora COVID-19), los pacientes experimentaron síntomas gastrointestinales con frecuencia, y estos virus fueron detectados en muestras fecales, con lo cual mostraron su capacidad de infectar y replicarse en tejidos intestinales [9]. Se cree que un gran brote de SARS en un complejo de apartamentos de Hong Kong fue debido a partículas del virus aerosolizadas desde cañerías de desagüe defectuosas [10]. Por último, el modelado molecular sugiere que tanto el de la COVID-19, omo el del MERS y el SARS son virus que utilizan la enzima convertidora de angiotensina II (ACE2), que se manifiesta de forma abundante tanto en los pulmones como en algunos tejidos epiteliales del intestino [11] como su receptor. En general, esto sugiere que la trasmisión fecal-oral probablemente será importante para la transmisión de la COVID-19 [9].

Así, ALC será la primera región donde la escasez de agua y el deficiente saneamiento puede tener un impacto sustancial sobre la expansión de COVID-19. El Banco Mundial estima que 36 millones de personas en ALC carecen de acceso a agua potable mejorada, y 110 millones de personas carecen de acceso a un saneamiento adecuado [12]. En los suburbios urbanos de ALC, la falta de distribución interior de agua redunda en un consumo limitado de la misma, menos lavado de manos, y una higiene familiar más pobre, lo que lleva a una contaminación fecal generalizada [13]. En los hogares sin distribución de agua potable de ALC, el agua para el consumo se cuece y almacena a menudo; sin embargo, este agua se contamina a menudo de restos fecales [13]. Más importante, los coronavirus pueden ser infecciosos durante semanas en el agua a temperatura ambiente [14]. Los sistemas de alcantarillado inadecuados, al igual que el acceso deficiente al agua limpia, causan contaminación fecal crónica y enfermedad en ALC, incluso cuando está disponible el suministro de agua potable mejorada [15].

Muchos países de ALC tienen unos bajos indicadores en el índice WASH, que mide el acceso a agua potable en abundancia y a saneamientos adecuados. Si se combina el aumento de la transmisión por contaminación fecal con la reducción de la transmisión por contacto debido al clima, la dinámica epidemiológica de COVID-19 en ALC puede ser fundamentalmente distinta de las dinámicas observadas en la actualidad en el hemisferio norte. Podemos observar las características epidemiológicas del norovirus y cólera en ALC para una mayor comprensión. En los barrios marginales de ALC con un escaso acceso al agua y al saneamiento, más del 80 % de los niños se infectan con al menos una variedad de norovirus en su primer año de vida [16]; los adultos solo se infectan cuando entran nuevos genotipos en la comunidad. El cólera es una enfermedad de la pobreza agravada por el acceso deficiente a agua potable. Durante la epidemia de cólera en Perú en 1991, el cólera se extendió de forma casi instantánea desde una ciudad a las comunidades cercanas a lo largo de la costa peruana con una tasa de incidencia de cerca del 2 % solo durante el primer mes de la epidemia [17]. Como el cólera se transmite frecuentemente a través de agua y comida almacenadas contaminadas, hasta la mitad de los miembros de la unidad familiar mostraron síntomas de infección dos días más tarde de presentarse un caso índice [18]. Si el virus de la COVID-19 se extiende de forma similar, podemos esperar un incremento en los ratios de infección intrafamiliar e intracomunitaria. Como el norovirus, esto puede resultar en una rápida inmunidad de grupo en las comunidades infectadas [16]; sin embargo, al producirse un gran pico de infecciones simultáneas, los centros de salud locales se saturarán con casi total seguridad. Los ratios extremos de infección local pueden causar unas dinámicas metapoblacionales complejas que podrían favorecer la rápida erradicación del virus o bien facilitar una persistencia viral en la región a largo plazo [19]. A la vista de esto, ALC necesita implementar una vigilancia amplia de la población tanto de casos activos (usando RT-PCR) como de exposición previa e inmunidad potencial vía serología.

COVID-19, infraestructura deficiente y pobreza

La COVID-19 se extendió desde China a algunos de los países más ricos del mundo (Fig 1), quizá enmascarando los factores socio-económicos durante la expansión del brote. Durante las epidemias recientes, los pobres de LAC tenían más posibilidad de infectarse de Zika y mayor posibilidad de tener niños con microcefalia [20], lo que sugiere que la presión de la COVID-19 puede ser desproporcionadamente soportada por los más pobres y marginalizados de ALC. La infraestructura de salud es frágil e inadecuada y las epidemias abruman de forma habitual un sistema de salud público que sufre de carencia de personal y falta de equipamiento médico y diagnóstico, así como de consumibles terapéuticos, incluido el equipamiento de protección personal. Si la epidemia de COVID-19 es severa, es probable que la región salga de la epidemia con más desigualdad de la que que tiene actualmente.

Así, el imperativo de “aplanar la curva” es aún mayor para ALC que para Europa Occidental y los Estados Unidos. No sorprende, por tanto, que varios países de ALC hayan implementado rápidamente restricciones sociales estrictas (confinamientos) para disminuir la transmisión, incluyendo cierres totales de fronteras, restricción de movimientos durante el día, toques de queda nocturnos, y el cese de viajes entre provincias. La evidencia desde China sugiere que estas restricciones extremas deberían reducir la transmisión y mitigar la epidemia de COVID. Pero ¿cumplirán con ellas los ciudadanos de ALC? La falta de confianza en el gobierno es significativamente mayor en ALC que en los primeros países que experimentaron la expansión de la COVID-19 fuera de China (Fig 1), y está demostrado que esta desconfianza merma el cumplimiento de las restricciones sociales de salud pública [21]. Comúnmente, las interacciones entre clima, condiciones WASH y otros factores socioeconómicos sugieren que el impacto de la COVID-19 en ALC será más extremo incluso que los experimentados en Europa Occidental y los Estados Unidos. Los estudios experimentales y esfuerzos de modelado deberían enfocarse a las dinámicas alternativas de transmisión de COVID-19, y los líderes de ALC deben continuar la toma de medidas y acciones inmediatas para ralentizar la expansión de la misma. Puede requerirse la regulación extrema del distanciamiento social. Afortunadamente, varios tests ELISA predicen niveles de neutralización de anticuerpos para la COVID-19 [22]. El análisis serológico generalizado permitirá que los ciudadanos con inmunidad desarrollada puedan volver a la sociedad y la economía.

Referencias

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3. Casanova LM, Jeon S, Rutala WA, Weber DJ, Sobsey MD. Effects of air temperature and relative humidity on coronavirus survival on surfaces. Appl Environ Microbiol. 2010;76: 2712–2717. pmid:20228108

4. Shaman J, Goldstein E, Lipsitch M. Absolute humidity and pandemic versus epidemic influenza. Am J Epidemiol. 2011;173: 127–135. pmid:21081646

5. Soebiyanto RP, Clara W, Jara J, Castillo L, Sorto OR, Marinero S, et al. The role of temperature and humidity on seasonal influenza in tropical areas: Guatemala, El Salvador and Panama, 2008–2013. PLoS ONE 2014;9: e100659. pmid:24956184

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